Vascular e Angiologista Prof. Dr. Alvaro Machado Gaudencio - São Paulo - SP

Sindrome de compressão iliacocava e o uso do ultrassom intravascular

A síndrome do compressão iliacocava, ou síndrome de May Thurner, ou Cocket (quando tem trombose concomitante), é a compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita, contra a coluna lombar, esta é a forma mais freqüentemente, podendo apresentar, porém, outras variações de compressão.

O quadro clínico mais encontrado é do lado esquerdo, com a perna pesada, inchada, com mais varizes, ou até ulceras e incomodando muito o paciente. Outros sintomas, também encontrados, são dores às relações sexuais ou cólicas aos fluxos menstruais.

A compressão desta veia leva a graus variados de dificuldade do retorno do sangue, com diversos sinais e sintomas, desde edema e varizes no membro acometido, até a trombose venosa profunda (TVP), passando por todos os estágios de insuficiência venosa crônica (IVC). Alguns pacientes apresentam-se muito sintomáticos.

Quando tais sintomas são intensos e limitantes, ou se ocorreu trombose, o tratamento se faz necessário. Hoje em dia o tratamento endovascular é considerado a melhor opção.

O diagnóstico desta síndrome deve ser feito, principalmente, pela suspeita clínica, que vem do bom conhecimento da síndrome pelo médico, e a confirmação feita por exames realizados nesta seqüência: inicialmente um ultrassom Doppler, exame não invasivo para a triagem, onde podemos ver sinais indiretos da compressão, como a circulação colateral. Depois deste exame solicitamos uma angiotomografia, que nos mostra, muitas vezes, a compressão e as colaterais. (Fig 1)

Figura 1 – Exame de flebografia mostrando intensa rede de colaterais, não visíveis na angiotomografia

Para o diagnóstico de certeza e já provável tratamento, devemos fazer exames mais invasivos: alguns autores recomendam a flebografia, que é um exame de Raio X, com uso de contraste, mas como a compressão é antero-posterior, as imagens comuns podem ser totalmente normais. Devemos, então, fazer exames em outras incidências. Algumas vezes a compressão é lateral a veia, dando uma compressão que nós chamamos de “9 invertido”, impossibilitando um diagnóstico preciso, mesmo rodando o tubo do raio X em várias direções , o que leva o paciente a muita radiação e uso aumentado de contraste, que pode potencialmente lesar o rim e um diagnóstico não preciso. (Fig 2)

Figura 2 – Figura 2 –Compressão em “9”

Outro O outro exame é o IVUS, sigla em inglês para ultrassom intra vascular (USIV), que tem a nossa preferência como recurso diagnóstico, terapêutico e também de parâmetros para a doença e de tratamento.

Através de uma punção inguinal, femoral, venosa ascendente, colocamos fio guia na veia cava inferior e passamos o cateter de ultrassonografia intravascular. Iniciamos a imagem já dentro da veia cava inferior, perto da sua bifurcação, descendo em direção a femoral, com velocidade controlada de 0,5 a 1 mm por segundo.

Este exame, nesta técnica, nos permite avaliar não só o comprimento da lesão e as distâncias da cava e da bifurcação ilíaca, mas também nos dá as medidas da veia ilíaca pré e pós lesão e da própria lesão, funcionando como o melhor método diagnóstico, ao nosso ver, e nos dando parâmetro para o tratamento.

Consideramos como sendo uma redução de 50%, ou mais, da área como positivo para o diagnóstico de compressão iliacocava (Fig 3)

Figura 3 – Fotos de medidas de ares no USIV

Além de ser um método diagnóstico, as medidas de área pré e pós lesão, além do comprimento da mesma e sua distância de outros reparos anatômicos, nos permite maior precisão na escolha e na colocação do stent.

Consideramos um over size de aproximadamente 20% e optamos sempre pela colocação de stent Sinus XL, da OptiMed, por sua característica de não encurtar e não pular quando da sua liberação.

Após a liberação realizamos novas imagens com o USIV para medida de área total, aonde se encontrava a compressão, para decisão de uso de balão de dilatação ou não.

Este método possibilita à nossa equipe fazer punção unilateral, apenas no lado acometido, e usar uma quantidade muito pequena de contraste. Consideramos, ainda, que futuramente não mais utilizaremos flebografia

 

Prof. Dr. Álvaro Machado Gaudêncio
Grupo Endovascular